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1.請問您的性別?
未選
1.男
2.女
2.您的姓名?
3.(1).請填開始實習日期(如:100年4月5日)
3.(2).請填實習結束日期(如:100年5月5日)
4.您就讀的學校?
5.您實習的醫事職系為何?
未選
A-1 藥事
A-2 醫事放射
A-3 醫事檢驗
B-1 護理
B-2 營養
B-3 呼吸治療
C-1 物理治療
C-2 職能治療
C-3 臨床心理
6.請問您此次實習的總實習費用為何?(填寫方式:如 500,1000)
7.您實習的科目?(謹供護理填寫)
8.您實習的單位?(謹供護理填寫)
9.您實習的日期是星期?(謹供護理填寫)
1.星期一
2.星期二
3.星期三
4.星期四
5.星期五
在此表單中標上
的，是必填的欄位